Elftes Buch Sozialgesetzbuch
- Soziale Pflegeversicherung -

   Elftes Kapitel - Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen (§§ 112 - 120)   
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§ 114
Qualitätsprüfungen

(1) 1Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die Landesverbände der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst, dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Umfang von 10 Prozent der in einem Jahr anfallenden Prüfaufträge oder den von ihnen bestellten Sachverständigen einen Prüfauftrag. 2Der Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand und zum Prüfumfang. 3Die Prüfung erfolgt als Regelprüfung, Anlassprüfung oder Wiederholungsprüfung. 4Die Pflegeeinrichtungen haben die ordnungsgemäße Durchführung der Prüfungen zu ermöglichen. 5Vollstationäre Pflegeeinrichtungen sind ab dem 1. Januar 2014 verpflichtet, die Landesverbände der Pflegekassen unmittelbar nach einer Regelprüfung darüber zu informieren, wie die ärztliche, fachärztliche und zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in den Einrichtungen geregelt sind. 6Sie sollen insbesondere auf Folgendes hinweisen:

1. auf den Abschluss und den Inhalt von Kooperationsverträgen oder die Einbindung der Einrichtung in Ärztenetze,
2. auf den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken sowie
3. ab dem 1. Juli 2016 auf die Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz.

7Wesentliche Änderungen hinsichtlich der ärztlichen, fachärztlichen und zahnärztlichen Versorgung, der Arzneimittelversorgung sowie der Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz sind den Landesverbänden der Pflegekassen innerhalb von vier Wochen zu melden.

(2) 1Die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen in zugelassenen Pflegeeinrichtungen bis zum 31. Dezember 2010 mindestens einmal und ab dem Jahre 2011 regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst, den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte Sachverständige (Regelprüfung). 2Die Richtlinien nach § 114c zur Verlängerung des Prüfrhythmus bei guter Qualität sind zu beachten. 3Die Landesverbände der Pflegekassen erteilen die Prüfaufträge für zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage der von der Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b Satz 3 übermittelten Ergebnisse. 4Zu prüfen ist, ob die Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und nach den auf dieser Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen erfüllt sind. 5Die Regelprüfung erfasst insbesondere wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität). 6Sie kann auch auf den Ablauf, die Durchführung und die Evaluation der Leistungserbringung (Prozessqualität) sowie die unmittelbaren Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität) erstreckt werden. 7Die Regelprüfung bezieht sich auf die Qualität der allgemeinen Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung einschließlich der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung im Sinne des § 43b, der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) und der Zusatzleistungen (§ 88). 8Auch die nach § 37 des Fünften Buches erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind in die Regelprüfung einzubeziehen, unabhängig davon, ob von der Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. 9In die Regelprüfung einzubeziehen sind auch Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches, die auf der Grundlage eines Versorgungsvertrages mit den Krankenkassen gemäß § 132l Absatz 5 Nummer 4 des Fünften Buches erbracht werden, unabhängig davon, ob von der Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. 10In den Fällen nach Satz 10 ist in die Regelprüfung mindestens eine Person, die Leistungen der außerklinischen Intensivpflege an einem der in § 37c Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 des Fünften Buches genannten Orte erhält, einzubeziehen. 11Die Regelprüfung umfasst auch die Abrechnung der genannten Leistungen. 12Zu prüfen ist auch, ob die Versorgung der Pflegebedürftigen den Empfehlungen der Kommission für Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen und in Einrichtungen und Unternehmen der Pflege und Eingliederungshilfe nach § 23 Absatz 1 des Infektionsschutzgesetzes entspricht und, sofern stationäre Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 2 geprüft werden, ob die Verpflichtung zur Übermittlung von Daten nach § 35 Absatz 6 des Infektionsschutzgesetzes erfüllt wurde.

(2a) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt im Benehmen mit dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und dem Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. sowie im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit unverzüglich das Nähere zur Durchführbarkeit von Prüfungen, insbesondere, unter welchen Voraussetzungen Prüfaufträge angesichts der aktuellen Infektionslage angemessen sind und welche spezifischen Vorgaben, insbesondere zur Hygiene, zu beachten sind. 2Dabei sind insbesondere die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zu berücksichtigen. 3Der Beschluss nach Satz 1 ist entsprechend der Entwicklung der SARS-CoV-2-Pandemie vom Medizinischen Dienst Bund im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen und dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit zu aktualisieren. 4Er ist für die Landesverbände der Pflegekassen, die Medizinischen Dienste und den Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. verbindlich.

(3) 1Die Landesverbände der Pflegekassen haben im Rahmen der Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden (§ 117) vor einer Regelprüfung insbesondere zu erfragen, ob Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und den auf seiner Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen in einer Prüfung der nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörde oder in einem nach Landesrecht durchgeführten Prüfverfahren berücksichtigt worden sind. 2Hierzu können auch Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden sowie den für weitere Prüfverfahren zuständigen Aufsichtsbehörden getroffen werden. 3Um Doppelprüfungen zu vermeiden, haben die Landesverbände der Pflegekassen den Prüfumfang der Regelprüfung in angemessener Weise zu verringern, wenn

1. die Prüfungen nicht länger als neun Monate zurückliegen,
2. die Prüfergebnisse nach pflegefachlichen Kriterien den Ergebnissen einer Regelprüfung gleichwertig sind und
3. die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität gemäß § 115 Absatz 1a gewährleistet ist.

4Die Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass von einer Verringerung der Prüfpflicht abgesehen wird.

(4) 1Bei Anlassprüfungen geht der Prüfauftrag in der Regel über den jeweiligen Prüfanlass hinaus; er umfasst eine vollständige Prüfung mit dem Schwerpunkt der Ergebnisqualität. 2Gibt es im Rahmen einer Anlass-, Regel- oder Wiederholungsprüfung sachlich begründete Hinweise auf eine nicht fachgerechte Pflege bei Pflegebedürftigen, auf die sich die Prüfung nicht erstreckt, sind die betroffenen Pflegebedürftigen unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen in die Prüfung einzubeziehen. 3Die Prüfung ist insgesamt als Anlassprüfung durchzuführen. 4Im Zusammenhang mit einer zuvor durchgeführten Regel- oder Anlassprüfung kann von den Landesverbänden der Pflegekassen eine Wiederholungsprüfung veranlasst werden, um zu überprüfen, ob die festgestellten Qualitätsmängel durch die nach § 115 Abs. 2 angeordneten Maßnahmen beseitigt worden sind.

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Hinweis der Redaktion:

Zweimalige identische Änderung von § 114 durch das Gesetz zur Stärkung des Schutzes der Bevölkerung und insbesondere vulnerabler Personengruppen vor COVID-19 vom 16.09.2022 (BGBl I 22 1454) in der Änderungshistorie nur einmal berücksichtigt.

Fassung aufgrund des Gesetzes zur Unterstützung und Entlastung in der Pflege (Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz) vom 19.06.2023 (BGBl. I Nr. 155), in Kraft getreten am 01.07.2023 Gesetzesbegründung verfügbar

Änderungsübersicht
InkrafttretenÄnderungsgesetzAusfertigungFundstelle
01.07.2023
Änderung
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Änderung
Gesetz zur Unterstützung und Entlastung in der Pflege (Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz)19.06.2023BGBl. I Nr. 155
17.09.2022
Änderung
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Änderung
Gesetz zur Stärkung des Schutzes der Bevölkerung und insbesondere vulnerabler Personengruppen vor COVID-1916.09.2022BGBl. I S. 1454
19.03.2022
Änderung
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Änderung
Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und anderer Vorschriften18.03.2022BGBl. I S. 466
12.12.2021
Änderung
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Änderung
Gesetz zur Stärkung der Impfprävention gegen COVID-19 und zur Änderung weiterer Vorschriften im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie10.12.2021BGBl. I S. 5162
31.03.2021
Änderung
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Änderung
Gesetz zur Fortgeltung der die epidemische Lage von nationaler Tragweite betreffenden Regelungen29.03.2021BGBl. I S. 370
29.10.2020
Änderung
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Änderung
Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz)23.10.2020BGBl. I S. 2220
01.10.2020
Änderung
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Änderung
Gesetz für ein Zukunftsprogramm Krankenhäuser (Krankenhauszukunftsgesetz)23.10.2020BGBl. I S. 2208
01.01.2020
Änderung
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Änderung
Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz)14.12.2019BGBl. I S. 2789
01.01.2019
Änderung
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Änderung
Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz)11.12.2018BGBl. I S. 2394
01.01.2017
Änderung
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Änderung
Drittes Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Drittes Pflegestärkungsgesetz)23.12.2016BGBl. I S. 3191
01.01.2017
Änderung
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Änderung
Zweites Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz)21.12.2015BGBl. I S. 2424
01.01.2016
Änderung
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Änderung
Zweites Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz)21.12.2015BGBl. I S. 2424
08.12.2015
Änderung
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Änderung
Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz)01.12.2015BGBl. I S. 2114
01.01.2015
Änderung
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Änderung
Erstes Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Erstes Pflegestärkungsgesetz)17.12.2014BGBl. I S. 2222
30.10.2012
Änderung
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Änderung
Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz)23.10.2012BGBl. I S. 2246
04.08.2011
Änderung
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Änderung
Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze28.07.2011BGBl. I S. 1622
01.10.2009
Änderung
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Änderung
Gesetz zur Neuregelung der zivilrechtlichen Vorschriften des Heimgesetzes nach der Föderalismusreform29.07.2009BGBl. I S. 2319
01.07.2008
Änderung
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Änderung
Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz)28.05.2008BGBl. I S. 874

Rechtsprechung zu § 114 SGB XI

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Querverweise

Auf § 114 SGB XI verweisen folgende Vorschriften:

    Elftes Buch Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI) 
      Organisation
        Träger der Pflegeversicherung
          § 47a (Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen)
     
      Datenschutz und Statistik
        Informationsgrundlagen
          Grundsätze der Datenverarbeitung
            § 94 (Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen)
            § 95 (Personenbezogene Daten bei den Verbänden der Pflegekassen)
            § 97 (Personenbezogene Daten beim Medizinischen Dienst)
            § 97a (Qualitätssicherung durch Sachverständige)
            § 97b (Personenbezogene Daten bei den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden und den Trägern der Sozialhilfe)
        Übermittlung von Leistungsdaten, Nutzung der Telematikinfrastruktur
          § 104 (Pflichten der Leistungserbringer)
        Datenlöschung, Auskunftspflicht
          § 107 (Löschen von Daten)
     
      Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
        § 112 (Qualitätsverantwortung)
        § 113 (Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität)
        § 114a (Durchführung der Qualitätsprüfungen)
        § 114c (Richtlinien zur Verlängerung des Prüfrhythmus in vollstationären Einrichtungen bei guter Qualität und zur Veranlassung unangemeldeter Prüfungen; Berichtspflicht)
        § 115 (Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, Qualitätsdarstellung, Vergütungskürzung)
        § 115a (Übergangsregelung für Pflege-Transparenzvereinbarungen und Qualitätsprüfungs-Richtlinien)
     
      Überleitungs- und Übergangsrecht
        Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der pflegerischen Versorgung während der durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 verursachten Pandemie
          § 151 (Qualitätsprüfungen nach § 114)
    Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) 
      Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
        Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern
          § 132a (Versorgung mit häuslicher Krankenpflege)
          § 132l (Versorgung mit außerklinischer Intensivpflege, Verordnungsermächtigung)
     
      Medizinischer Dienst
        Aufgaben
          § 275b (Durchführung und Umfang von Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege und außerklinischen Intensivpflege durch den Medizinischen Dienst und Verordnungsermächtigung)
Was ist das?

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