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Rechtsprechung
   BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2019,5494
BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R (https://dejure.org/2019,5494)
BSG, Entscheidung vom 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R (https://dejure.org/2019,5494)
BSG, Entscheidung vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 24/18 R (https://dejure.org/2019,5494)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • Bundessozialgericht

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit einem vertragsärztlich zu verordnenden Arzneimittel ohne Begrenzung auf den Festbetrag - keine fristgerechte Entscheidung durch Krankenkasse - Genehmigungsfiktion - Versorgung ohne Begrenzung auf Bewilligungsabschnitte

  • rechtsinformationen.bund.de

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit einem vertragsärztlich zu verordnenden Arzneimittel ohne Begrenzung auf den Festbetrag - keine fristgerechte Entscheidung durch Krankenkasse - Genehmigungsfiktion - Versorgung ohne Begrenzung auf Bewilligungsabschnitte

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 12 Abs 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 6 SGB 5 vom 20.12.2013, § 13 Abs 3a S 7 SGB 5 vom 20.12.2013
    Krankenversicherung - Vollversorgung mit einem vertragsärztlich zu verordnenden Arzneimittel ohne Begrenzung auf den Festbetrag - keine fristgerechte Entscheidung durch Krankenkasse - Genehmigungsfiktion - Versorgung ohne Begrenzung auf Bewilligungsabschnitte

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die vertragsärztliche Verordnung des Arzneimittels Iscover ohne Begrenzung auf den Festbetrag

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

  • raheinemann.de (Kurzinformation)

    Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln kraft Genehmigungsfiktion?

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)
  • juraforum.de (Kurzinformation)

    Genehmigungsfiktion auch bei Antrag auf Kostenerstattung von Originalarznei

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    K. F. ./. Kaufmännische Krankenkasse - KKH

    Krankenversicherung

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 127, 240
 
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Wird zitiert von ... (29)Zitiert selbst (14)

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

    Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R
    Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt (vgl § 13 Abs. 3a S 6 SGB V), erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 16 f mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

    Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (…vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 13 f mwN) greift sie lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 15 mwN).

    Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen); auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX (idF des Art. 1 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch - <SGB IX> Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGB I 1046 <SGB IX aF>; seit 1.1.2018: §§ 14 f, 18 idF des Art. 1 Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen <Bundesteilhabegesetz - BTHG> vom 23.12.2016, BGBl I 3234) Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V).

    Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 16;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17).

    Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Die gesetzliche Regelung soll den Berechtigten nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die ihm deutlich vor Augen stehen oder jedem Versicherten klar sein müssen (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 21).

    Die in der Durchbrechung dieser Grundsätze liegende Ungleichbehandlung Versicherter ist als gezielte, durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen noch vor dem allgemeinen Gleichheitssatz (vgl Art. 3 Abs. 1 GG) gerechtfertigt (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22;… BSG SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 RdNr 22, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

    Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (stRspr, vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 21, auch für BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung <BT-Drucks 17/10488 S 7> abstellend; ebenso v. Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f;… zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; die erst vom Ausschuss für Gesundheit eingefügte Genehmigungsfiktion sollte es dem Versicherten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, vgl BT-Drucks 17/11710 S 29 f).

    Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 29 ff, mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Eine längere Frist gilt nur, wenn die KK den Antragsteller vor Fristablauf von einem Verlängerungstatbestand unterrichtet (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X;… stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN;… BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 20/17 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26).

    Ohne diese gebotene Information über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme können Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen nach Antragstellung annehmen, dass ihr Antrag als genehmigt gilt (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29).

    Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 35 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; unzutreffend die Möglichkeit einer Rücknahme nach der Senats-Rspr verneinend Felix, KrV 2018, 177, 182).

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R
    Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt (vgl § 13 Abs. 3a S 6 SGB V), erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 16 f mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

    Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (…vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 13 f mwN) greift sie lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 15 mwN).

    Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen); auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX (idF des Art. 1 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch - <SGB IX> Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGB I 1046 <SGB IX aF>; seit 1.1.2018: §§ 14 f, 18 idF des Art. 1 Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen <Bundesteilhabegesetz - BTHG> vom 23.12.2016, BGBl I 3234) Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V).

    Er begehrt unter Berücksichtigung der Auslegung seines Antrags (vgl unten 3. c) auch nicht unmittelbar eine Geldleistung beschränkt auf den den Festbetrag (§ 31 Abs. 2, § 35 SGB V) überschreitenden Teil des jeweiligen Arzneimittelpreises für Iscover, sondern unter Beachtung der allgemeinen Zuzahlungsregelungen (§ 31 Abs. 3 S 1, §§ 61 f SGB V) die künftige wiederkehrende Gewährung von Krankenbehandlung in Gestalt der Vollversorgung mit dem Arzneimittel Iscover (§ 27 Abs. 1 S 2 Nr. 3 iVm § 31 SGB V) sowie sachleistungsersetzende Kostenerstattung für dieses selbstbeschaffte Arzneimittel für die Vergangenheit (vgl nur BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 16;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17).

    Die gesetzliche Regelung soll den Berechtigten nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die ihm deutlich vor Augen stehen oder jedem Versicherten klar sein müssen (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 21).

    Eine längere Frist gilt nur, wenn die KK den Antragsteller vor Fristablauf von einem Verlängerungstatbestand unterrichtet (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN;… BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 20/17 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26).

    Ohne diese gebotene Information über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme können Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen nach Antragstellung annehmen, dass ihr Antrag als genehmigt gilt (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29).

    Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 35 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; unzutreffend die Möglichkeit einer Rücknahme nach der Senats-Rspr verneinend Felix, KrV 2018, 177, 182).

    Rn. 29 4. Auch die Voraussetzungen des Anspruchs auf Erstattung von 935, 23 Euro aus § 13 Abs. 3a S 7 SGB V sind erfüllt (vgl hierzu zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 7 und 19 ff;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Sie betreffen die Differenz zwischen der Festbetragsgrenze und den Arzneimittelkosten unter Ausschluss von Zuzahlungen iS von § 61 SGB V. Insoweit ist ein vom Kläger ohne Selbstbeschaffung der Leistung zu tragender Eigenanteil der Therapiekosten ausgeklammert (vgl hierzu Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit < 14. Ausschuss> zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S 30 und BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 33-34)..

  • BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

    Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Krankenbehandlung - rechtswidrige …

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R
    Rn. 8 1. Gegenstand des Rechtsstreits sind die in einer Klage im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) zusammen verfolgten zulässigen Klagebegehren: Die allgemeine Leistungsklage gerichtet auf zukünftige Versorgung mit dem Arzneimittel Iscover sowie auf Erstattung von 935, 23 Euro hierfür bisher aufgewandte Kosten und die isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 9 ff; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Er begehrt unter Berücksichtigung der Auslegung seines Antrags (vgl unten 3. c) auch nicht unmittelbar eine Geldleistung beschränkt auf den den Festbetrag (§ 31 Abs. 2, § 35 SGB V) überschreitenden Teil des jeweiligen Arzneimittelpreises für Iscover, sondern unter Beachtung der allgemeinen Zuzahlungsregelungen (§ 31 Abs. 3 S 1, §§ 61 f SGB V) die künftige wiederkehrende Gewährung von Krankenbehandlung in Gestalt der Vollversorgung mit dem Arzneimittel Iscover (§ 27 Abs. 1 S 2 Nr. 3 iVm § 31 SGB V) sowie sachleistungsersetzende Kostenerstattung für dieses selbstbeschaffte Arzneimittel für die Vergangenheit (…vgl nur BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 16; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung und als materiell-rechtliche Voraussetzung (…stRspr, vgl zur Doppelfunktion zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 20, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (…stRspr, vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 21, auch für BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung <BT-Drucks 17/10488 S 7> abstellend; ebenso v. Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f;… zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; die erst vom Ausschuss für Gesundheit eingefügte Genehmigungsfiktion sollte es dem Versicherten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, vgl BT-Drucks 17/11710 S 29 f).

    Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 29 ff, mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Eine längere Frist gilt nur, wenn die KK den Antragsteller vor Fristablauf von einem Verlängerungstatbestand unterrichtet (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Rn. 29 4. Auch die Voraussetzungen des Anspruchs auf Erstattung von 935, 23 Euro aus § 13 Abs. 3a S 7 SGB V sind erfüllt (…vgl hierzu zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 7 und 19 ff; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den …

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R
    Gilt Vollversorgung mit einem vertragsärztlich zu verordnenden Arzneimittel ohne Begrenzung auf den Festbetrag als genehmigt, hat die Krankenkasse ihren Versicherten ohne Begrenzung auf Bewilligungsabschnitte solange zu versorgen, wie das Mittel vertragsärztlich verordnet wird (…Teilaufgabe von BSG vom 16.11.1999 - B 1 KR 9/97 R = BSGE 85, 132 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 12; Fortentwicklung von BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R = BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6).

    Es entspricht der Rspr des erkennenden Senats, dass Versicherte den Anspruch auf künftige Versorgung mit einem vertragsärztlich verordneten Arzneimittel ohne Beschränkung auf den Festbetrag verfolgen können, wenn die KK einen solchen Antrag ablehnt (vgl BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 3-7, 11 ff).

    Dies ist der Fall, wenn die zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel unerwünschte Nebenwirkungen verursachen, die über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgehen und damit die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen (vgl BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 13, 15 f mwN).

  • BSG, 16.11.1999 - B 1 KR 9/97 R

    Bindungswirkung bei der Bewilligung wiederkehrender Behandlungsmaßnahmen, keine …

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R
    Gilt Vollversorgung mit einem vertragsärztlich zu verordnenden Arzneimittel ohne Begrenzung auf den Festbetrag als genehmigt, hat die Krankenkasse ihren Versicherten ohne Begrenzung auf Bewilligungsabschnitte solange zu versorgen, wie das Mittel vertragsärztlich verordnet wird (Teilaufgabe von BSG vom 16.11.1999 - B 1 KR 9/97 R = BSGE 85, 132 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 12;… Fortentwicklung von BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R = BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6).

    Diese Rspr trägt dem Gebot Rechnung, effektiven Rechtsschutz zu gewähren (vgl Art. 19 Abs. 4 GG), ohne die Abhängigkeit des Anspruchs von der ärztlich überprüften Erforderlichkeit der Krankenbehandlung zu vernachlässigen (vgl hierzu bereits BSGE 85, 132, 133 ff = SozR 3-2500 § 27 Nr. 12 S 59 ff = Juris RdNr 12 ff).

    Rn. 19 Sollte sich aus der früheren Rspr des erkennenden Senats (BSGE 85, 132 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 12) Abweichendes ableiten lassen, gibt er diese Rspr insoweit klarstellend auf.

  • BSG, 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R

    Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - Leistungsanspruch richtet sich im …

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R
    Hierzu muss grds eine arzneimittelrechtliche Zulassung für das Indikationsgebiet bestehen, in dem es angewendet werden soll (…stRspr, vgl zB BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 22 mwN - D-Ribose;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 15 - Ilomedin;… BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22, RdNr 12 - Avastin; BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 11 - Intratect)..
  • BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 1/06 R

    Krankenversicherung - Tod des Versicherten nach dem 1. 1. 2002 - Übergang der …

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R
    Hierzu muss grds eine arzneimittelrechtliche Zulassung für das Indikationsgebiet bestehen, in dem es angewendet werden soll (…stRspr, vgl zB BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 22 mwN - D-Ribose; BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 15 - Ilomedin;… BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22, RdNr 12 - Avastin;… BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 11 - Intratect)..
  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 25/11 R

    Krankenversicherung - Krankenkassenwechsel - Pflicht zur Erfüllung von bereits …

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R
    Hierzu muss grds eine arzneimittelrechtliche Zulassung für das Indikationsgebiet bestehen, in dem es angewendet werden soll (…stRspr, vgl zB BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 22 mwN - D-Ribose;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 15 - Ilomedin; BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22, RdNr 12 - Avastin;… BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 11 - Intratect)..
  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R

    Krankenversicherung - Ausschluss von Einfachzucker (D-Ribose) aus dem …

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R
    Hierzu muss grds eine arzneimittelrechtliche Zulassung für das Indikationsgebiet bestehen, in dem es angewendet werden soll (stRspr, vgl zB BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 22 mwN - D-Ribose;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 15 - Ilomedin;… BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22, RdNr 12 - Avastin;… BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 11 - Intratect)..
  • BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Information des Antragstellers …

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R
    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X;… stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 20/17 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26).
  • LSG Bayern, 25.04.2016 - L 5 KR 121/16

    Die Genehmigungsfiktion im Krankenversicherungsrecht setzt voraus, dass die …

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

    Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

  • BSG, 19.09.2007 - B 1 A 4/06 R

    Krankenversicherung - Satzungsbestimmung - rechtsstaatliches Gebot der …

  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der …

    Diese Auslegung ist auf der Grundlage der unangegriffenen Feststellungen des LSG nach Maßgabe der gesetzlichen Auslegungsregeln (§§ 133, 157 BGB), der Denkgesetze und der allgemeinen Erfahrungssätze nicht zu beanstanden und für den Senat bindend (vgl zum Maßstab BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R - juris RdNr 40; BSG vom 26.2.2019 - B 1 KR 24/18 R - BSGE 127, 240 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 46, RdNr 15, jeweils mwN).
  • BSG, 28.05.2019 - B 1 KR 32/18 R

    Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Methoden, die lediglich …

    Rn. 28 Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (…vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39;… BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 20/17 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG Urteile vom 26.2.2019 - B 1 KR 24/18 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, und B 1 KR 18/18 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen.
  • BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 14/19 R

    Krankenversicherung - fingierte Genehmigung - Antragstellung ab Inkrafttreten des …

    Rn. 8 1. Gegenstand des Rechtsstreits sind die in einer Klage im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) zusammen verfolgten zulässigen Klagebegehren: die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage sowie die allgemeine Leistungsklage auf Erstattung von 6560, 06 Euro für Liposuktionen aufgewendete Kosten und die isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 24/18 R - Juris RdNr 8, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 9 ff;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 RdNr 9 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

    Sie greift lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 24/18 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 15 mwN).

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