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Rechtsprechung
   BSG, 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2009,6949
BSG, 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R (https://dejure.org/2009,6949)
BSG, Entscheidung vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R (https://dejure.org/2009,6949)
BSG, Entscheidung vom 17. Dezember 2009 - B 3 P 3/08 R (https://dejure.org/2009,6949)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • openjur.de

    Soziale Pflegeversicherung; Überprüfung des Schiedsspruchs einer Schiedsstelle; ambulante Pflegeeinrichtung; leistungsgerechte Vergütung; Plausibilitätskontrolle; voraussichtliche Gestehungskosten; externer Vergleich; Tarifbindung; Wirtschaftlichkeit ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütungsregelung zu ambulanten Pflegeleistungen sowie zu Hausbesuchspauschalen; Berücksichtigung der allgemeinen Kostenentwicklung und Tarifentwicklung

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB XI § 72; SGB XI § 85; SGB XI § 89
    Vergütungsregelung zu ambulanten Pflegeleistungen sowie zu Hausbesuchspauschalen; Berücksichtigung der allgemeinen Kosten- und Tarifentwicklung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • Bundessozialgericht (Pressemitteilung)

    Der Schiedsspruch einer Schiedsperson zur Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege ist rechtmäßig, wenn er der "Billigkeit" entspricht

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 105, 126
 
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Wird zitiert von ... (95)Zitiert selbst (4)

  • BSG, 29.01.2009 - B 3 P 8/07 R

    Festsetzung der Vergütung für ambulante Pflegeleistungen durch Schiedsspruch - …

    Auszug aus BSG, 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R
    Es handelt sich bei dem angefochtenen Schiedsspruch um einen Verwaltungsakt iS des § 31 Satz 1 SGB X zur Gestaltung des Vertrages über eine Vergütungsregelung für ambulante Pflegeleistungen nach § 89 SGB XI. Auch der gesetzlichen Regelung in § 89 Abs. 3 Satz 4 iVm § 85 Abs. 5 Satz 4 SGB XI, wonach ein Vorverfahren nicht stattfindet und die Klage keine aufschiebende Wirkung hat, liegt diese Vorstellung zugrunde (vgl BSG…, Urteil vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R -, BSGE 87, 199, 201 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 4; Urteil vom 29.1. 2009 - B 3 P 8/07 R -, SozR 4-3300 § 89 Nr. 1 RdNr 11).

    Ebenso wie bei den Pflegebedürftigen geht der Gesetzgeber auch bei den nicht am Vertrag zu beteiligenden Kostenträgern davon aus, dass ihre Interessen durch die Vertragspartner und die Schiedsstelle angemessen berücksichtigt werden (…BSGE 87, 199, 201 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1; BSG SozR 4-3300 § 89 Nr. 1 RdNr 15).

    Die Rechte dieser Pflegekassen können im Rechtsstreit nicht weiter gehen als im Vertrags- und Schiedsstellenverfahren (BSG SozR 4-3300 § 89 Nr. 1 RdNr 17).

    Die im Klageverfahren erfolgte Beiladung beider Sozialhilfeträger war entbehrlich - wenn auch formell unschädlich (BSG SozR 4-3300 § 89 Nr. 1 RdNr 15).

    Sie ist beteiligtenfähig (vgl § 70 Nr. 4 SGG) und auch passiv legitimiert (…vgl BSGE 87, 199, 200 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 3; BSG SozR 4-3300 § 89 Nr. 1 RdNr 13).

    Im erneut durchzuführenden Schiedsstellenverfahren ist dieser Punkt daher als unstreitig zu behandeln (zur Zuständigkeit der Schiedsstelle für die Festlegung des Vergütungsmodells bei ambulanten Pflegeleistungen vgl BSG, Urteil vom 29.1. 2009 - B 3 P 8/07 R -, SozR 4-3300 § 89 Nr. 1 - Niedersächsischer Leistungskomplexkatalog 2002).

  • BSG, 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R

    Überprüfung von Verwaltungsakten in der Pflegeversicherung, Rückwirkung des …

    Auszug aus BSG, 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R
    Es handelt sich bei dem angefochtenen Schiedsspruch um einen Verwaltungsakt iS des § 31 Satz 1 SGB X zur Gestaltung des Vertrages über eine Vergütungsregelung für ambulante Pflegeleistungen nach § 89 SGB XI. Auch der gesetzlichen Regelung in § 89 Abs. 3 Satz 4 iVm § 85 Abs. 5 Satz 4 SGB XI, wonach ein Vorverfahren nicht stattfindet und die Klage keine aufschiebende Wirkung hat, liegt diese Vorstellung zugrunde (vgl BSG, Urteil vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R -, BSGE 87, 199, 201 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 4;… Urteil vom 29.1. 2009 - B 3 P 8/07 R -, SozR 4-3300 § 89 Nr. 1 RdNr 11).

    Ebenso wie bei den Pflegebedürftigen geht der Gesetzgeber auch bei den nicht am Vertrag zu beteiligenden Kostenträgern davon aus, dass ihre Interessen durch die Vertragspartner und die Schiedsstelle angemessen berücksichtigt werden (BSGE 87, 199, 201 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1;… BSG SozR 4-3300 § 89 Nr. 1 RdNr 15).

    Sie ist beteiligtenfähig (vgl § 70 Nr. 4 SGG) und auch passiv legitimiert (vgl BSGE 87, 199, 200 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 3;… BSG SozR 4-3300 § 89 Nr. 1 RdNr 13).

    Daraus erwächst für die Pflegekassen aus der im Rechtsverhältnis zu den Versicherten bestehenden Treuhänderstellung (vgl BSGE 87, 199, 201 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 4) bereits auf dieser ersten Prüfungsstufe die Rechtspflicht, die von der Einrichtung vorgelegte Kalkulation in sich und ggf auch im Vergleich mit den Werten anderer Einrichtungen auf Schlüssigkeit und Plausibilität in dem Sinne zu überprüfen, ob diese Kostenkalkulation eine nachvollziehbare Grundlage für die vergleichende Bewertung auf der zweiten Prüfungsstufe sein kann.

    Den Abschluss des Verfahrens bildet bei fehlender Einigung der Schiedsspruch, der mit einer hinreichenden Begründung zu versehen ist (vgl BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 5 mwN).

  • BSG, 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R

    Soziale Pflegeversicherung - stationäre Pflegeeinrichtung - Vorliegen einer …

    Auszug aus BSG, 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R
    Nach diesen Vorschriften hat sich das Vergütungsregime für ambulante Pflegeleistungen bis zum heutigen Stand weitestgehend parallel zum Vergütungsregime für stationäre Pflegeleistungen entwickelt (vgl dazu Urteil des erkennenden Senats vom 29.1. 2009 - B 3 P 7/08 R -, BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1).

    (2) Ebenfalls regelmäßig ohne weitere Prüfung als leistungsgerecht anzusehen sind Entgeltforderungen im unteren Drittel der vergleichsweise ermittelten Vergütungen (vgl zur Begründung dieses rechtlichen Ansatzes das Urteil des erkennenden Senats vom 29.1. 2009 - B 3 P 7/08 R -, BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, jeweils RdNr 34).

  • BSG, 17.07.2008 - B 3 KR 23/07 R

    Krankenversicherung - Leistungserbringer im Haushaltshilfebereich - Anspruch auf …

    Auszug aus BSG, 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R
    Vielmehr bedarf es eines neuen Versorgungsvertrages nach § 72 SGB XI, wenn die Trägerschaft eines Pflegedienstes von einer GbR auf eine GmbH übergeht, mögen auch die Gesellschafter identisch sein (vgl BSGE 101, 142, 149 = SozR 4-2500 § 69 Nr. 4, jeweils RdNr 28).

    11) Nicht zu prüfen ist die Frage der Gleichbehandlung der Pflegedienste nach den §§ 19 bis 21 Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB), wie es zB in der Entscheidung des erkennenden Senats vom 17.7.2008 (B 3 KR 23/07 R, BSGE 101, 142 = SozR 4-2500 § 69 Nr. 4) zur Haushaltshilfe (§ 132 SGB V) der Fall war.

  • BSG, 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R

    Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der Vergütung stationärer …

    Die an den Vergütungsvereinbarungen zu beteiligenden Pflegekassen des Ersatzkassenbereichs oder die von ihnen gebildeten Arbeitsgemeinschaften sind demgegenüber darauf angewiesen, dem vdek jeweils eine besondere Verhandlungs- und Abschlussvollmacht zu erteilen, wie es in § 85 Abs. 4 S 3 SGB XI (ebenso in § 89 Abs. 3 S 4 SGB XI für die ambulante Pflege) vorgesehen ist (vgl BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 35).

    Geltend gemachte Pflegesätze und Entgelte sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen Pflegeeinrichtungen unangemessen sind (…vgl grundlegend Urteile vom 29.1.2009, ua BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1; ebenso für den ambulanten Bereich Urteil vom 17.12.2009, BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2).

    Vielmehr sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter nach der jüngeren Senatsrechtsprechung immer als wirtschaftlich angemessen iS von § 84 Abs. 2 S 4 SGB XI zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (…BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 28 und 36; BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 56 und 63).

    Auch bei tarifgebundenen Einrichtungen ist deshalb entgegen der Auffassung der Klägerin im Schiedsverfahren im Rahmen einer Gesamtbewertung abschließend weiterhin zu prüfen, ob der von der Einrichtung geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht iS von § 84 Abs. 2 S 1 SGB XI anzusehen ist (…vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 36; BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 63).

    Vielmehr sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter grundsätzlich immer als wirtschaftlich angemessen im Sinne dieser Vorschrift zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (…BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 28 und 36; BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 56 und 63).

    Grundsätzlich ist es deshalb von den Vertragspartnern hinzunehmen, wenn die Schiedsstelle im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums (…vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 41; BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 67 ff) nach ihrem Ermessen in vertretbarer Weise mit der Festsetzung der Pflegevergütung zugleich die Grundlage für die Realisierung von Gewinnaussichten setzt.

  • BSG, 26.09.2019 - B 3 P 1/18 R

    Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung und Anpassung von Pflegesätzen sowie …

    Fehlende Einwände oder Prüfungen der als Vertragsparteien am Verfahren beteiligten Kostenträger dürfen sich daher weder zum Nachteil der Heimbewohner/innen noch zum Nachteil der am Verfahren nicht beteiligten Kostenträger auswirken (so bereits BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 68 zu dem Gesichtspunkt, dass die Nichtbeteiligten nicht "Opfer von Beweislastentscheidungen" werden dürfen).
  • BSG, 23.06.2016 - B 3 KR 26/15 R

    Krankenversicherung - Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege - …

    Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (…zweistufiges Prüfschema, vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 23 ff;… vgl BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14; ebenso für den ambulanten Bereich BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 50 ff).

    Dies bedeutet, dass Vergütungen leistungsgerecht sein und einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen müssen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen (vgl Senatsurteil vom 17.12.2009 - BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 49).

    Rn. 44 (ee) Einer wirtschaftlichen Betriebsführung steht nicht die Wahrung der Tarifbindung durch Einrichtungsträger entgegen (…vgl ausführlich Senatsurteile vom 29.1.2009 - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 28, 36; vom 17.12.2009 - BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 56 und 63;… vom 25.11.2010 - BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5, RdNr 40;… vom 16.5.2013 - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 16 mwN;… ebenso zum SGB XII vgl BSG Urteil vom 7.10.2015 - B 8 SO 21/14 R -, BSGE (vorgesehen) = SozR 4-3500 § 75 Nr. 9, RdNr 19).

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